- 복지부 ‘실손보험 지급분 제외 후 환급’ 검토에 “감사원 지적사항·대법원 판례와도 안 맞아”

- 2019~2022년 본인부담상한제 환급금·실손보험금 8,580억원 이중지급

- 권칠승, 건보공단-보험사 정보연계 주문

더불어민주당 정책위의장인 권칠승 의원(경기 화성병)은 7일 국회 보건복지위원회 국정감사에서 실손보험에서 지급된 금액을 제외한 뒤 건강보험 본인부담상한액 초과금을 환급하는 이른바 ‘적용 배제 방식’에 대해 재검토를 촉구하고, 국민건강보험공단과 민간보험사 간 정보연계를 통한 제도 개선을 주문했다.

본인부담상한제는 가입자가 1년 동안 부담한 건강보험 적용 의료비가 개인별 상한액을 넘을 경우 그 초과액을 국민건강보험공단이 부담하는 제도다.

이날 권 의원이 보건복지부가 실손보험으로 처리된 부분을 제외하고 본인부담상한액 초과금을 환급하는 ‘적용 배제 방식’을 검토하고 있는지 묻자, 정은경 보건복지부 장관은 “여러 가지 가능성 있는 방안 중 하나로 검토하고 있다”고 답했다. 이에 권 의원은 “전혀 가능성 없는 이야기다. 이건 말이 안 되는 이야기”라며 “감사원 지적사항과도 다르고 대법원 판례와도 맞지 않는다”고 지적했다.

실제 감사원은 지난해 ‘건강·실손·자동차보험 등 보험서비스 이용실태’ 감사를 통해 2019년부터 2022년까지 건강보험 본인부담상한제 환급금과 실손보험금 약 8,580억원이 이중지급된 것으로 분석했다. 감사원은 이를 해소하기 위해 건강보험과 실손보험 간 본인부담금 지급정보를 연계하고, 중복지급액을 사후 정산할 수 있도록 법적 근거를 마련할 것을 관계기관에 주문했다.

대법원도 2024년 1월 본인부담상한액을 초과하는 금액은 국민건강보험공단이 부담하는 비용으로, 해당 사건에서 문제가 된 실손보험 약관상 보험사의 보상대상으로 볼 수 없다고 판단한 바 있다.

권 의원은 현재 민간보험사들이 보험사 간 정보연계를 통해 중복 보상을 방지하고 있다는 점을 들어, 본인부담상한제와 실손보험 간 중복지급 문제 역시 건보공단과 보험사 간 정보연계를 통해 해결해야 한다고 강조했다.

권 의원은 “보험사들은 서로 정보를 연계해 중복 보상을 이미 방지하고 있다”며 “건강보험공단과 일반 보험사가 정보만 연계하면 환자들이 장기간 자부담하는 기간도 줄일 수 있을 뿐만 아니라 중복 부담에 관한 도덕적 해이도 막을 수 있다”고 말했다. 이어 “이 정보를 공유하는 방식에 대해서 고민해 주시기 바란다”고 주문했다.

이에 정 장관은 금융당국과 협의해 관련 법률을 개정하고 건보공단 자료와 실손보험 정보를 연계해 중복이나 오류를 걸러낼 수 있도록 제도 개선을 추진하고 있다는 취지로 답했다. 또 건보공단과 실손보험 간 정보연계 필요성에 대해서도 “그 부분은 당연히 해야 하는 것이라고 판단한다”며 법적 근거를 마련해 추진하겠다는 입장을 밝혔다.<끝>